心脏超声：左室舒张末期内径77 mm，收缩末期内径64 mm，EF：35%，主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全，二尖瓣重度反流，三尖瓣重度反流。

入院诊断：心脏瓣膜病 主动脉瓣重度关闭不全 主动脉瓣中度狭窄 二尖瓣重度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 心脏扩大 心功能IV级（NYHA分级），高血压3级（极高危），肾功能不全

二、术前评估

Annulus 22.8*27.8 mm

SOV 34.6*34.9*36.4 mm

Perimeter=78.4 mm

STJ 37.7*38.7 mm

LVOT 23.3*28.6 mm

Perimeter=83.8 mm

Ascending Aorta 38.7*39.8 mm

左冠高度15.1 mm

右冠高度22.8 mm

经股动脉入路评估

右锁骨下动脉

颈动脉

Annulus 22.8*27.8 mm

SOV 34.6*34.9*36.4 mm

Perimeter=78.4 mm

STJ 37.7*38.7 mm

LVOT 23.3*28.6 mm

Perimeter=83.8 mm

Ascending Aorta 38.7*39.8 mm

左冠高度15.1 mm

右冠高度22.8 mm

经股动脉入路评估

右锁骨下动脉

颈动脉

三、手术过程：

术前讨论：

该患者考虑为心脏联合瓣膜病导致心力衰竭，并且药物治疗效果差，有瓣膜手术的指征。患者88岁高龄，BMI 17.3 Kg/m2，营养状况差，合并肾功能不全，STS评分20.848%，外科手术风险极大，考虑患者心脏瓣膜疾病以主动脉瓣为主，二尖瓣及三尖瓣关闭不全为继发性改变，建议首先行TAVR治疗。该患者行TAVR治疗需要面临以下几个方面的问题：1、TAVR术中应用造影剂会导致患者肾功能恶化，由于患者心功能差，术前水化很有可能会加重心衰。2、患者股动脉、髂动脉扭曲，特别是主动脉极度迂曲，经股动脉入路可能出现器械通过困难，或者器械被血管夹持的情况。该患者双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉扭曲严重，左侧腋动脉是可选择入路，但是可能面临缝合效果欠佳无法压迫止血，外科切开止血的情况。3、患者为三叶瓣，无钙化，瓣叶对人工瓣膜的锚定力不足，给术中瓣膜定位、释放带来了很大挑战，另外有术后瓣膜移位的风险。4、该患者主动脉瓣病变以反流为主，选择人工瓣膜型号oversize要偏大，导致房室传导阻滞发生率高，需要延长留置临时起搏电极的时间，但是患者三尖瓣重度关闭不全，很有可能导致临时起搏电极脱位，导致灾难性的后果；另外，长时间留置临时起搏电极，导致患者行动不便，增加了卧床相关并发症的发生率。

心脏瓣膜病介入中心联合心外科、血管外科、麻醉科、体外循环、手术室、肾内科等兄弟科室，制定了详细的治疗计划：在密切关注心功能的情况下予患者水化治疗、术中尽可能的减少造影剂的用量，以降低肾功能损害。首先尝试以右侧股动脉为主入路，应用65cm的鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）进行。左侧腋动脉途径做为备选方案，同时准备外周球囊、覆膜支架等器械。结合患者主动脉根部及瓣叶解剖特点，选择vitaflow 可回收瓣膜系统进行TAVR治疗。针对可能出现的房室传导阻滞及临时起搏电极位置不牢靠的问题，考虑在必要的情况下应用半永久起搏器技术，以达到满意的起搏效果、有利于患者术后康复，同时可以监测患者心律，避免不必要的永久起搏器植入。

TAVR手术过程：

患者的麻醉方式采取气管插管全麻，穿刺右侧桡动脉，置入6F鞘管作为副入路，送入猪尾导管在释放体位下行主动脉根部造影。超声引导下穿刺右侧股动、静脉，股动脉预置两把Proglide缝合器，置入10F鞘管，股静脉置入6F鞘管。全程透视下，将6F JR4.0造影导管在超滑导丝引导下送至升主动脉，交换为Super stiff导丝，撤出造影导管。

沿Super stiff导丝将65 cm长22F鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）缓慢送至升主动脉（视频2）。将6FAL2.0造影导管送至升主动脉，导丝跨瓣成功后，将塑形好的Lunderquist导丝送至左心室内，送入VitaFlow 30mm瓣膜（视频3）。精准定位瓣膜位置（视频4），在180次/分起搏下释放瓣膜（视频5），将输送系统及鞘管同步缓慢回撤至降主动脉，回收并撤出输送系统（视频6）。主动脉根部造影显示瓣膜形态良好，轻度瓣周漏（视频7）。瓣膜释放后，心电监护提示三度房室传导阻滞，穿刺右侧锁骨下静脉，送入主动电极并固定于室间隔右室侧，体外固定并连接脉冲发生器，程控起搏频率为70次/分，起搏稳定（视频8）。应用ProGlide缝合右股动脉穿刺部位。术后患者即刻苏醒，安全返回普通病房。

TAVR手术片段：

65cm鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）送至升主动脉

送入VitaFlow 30mm瓣膜

精准定位瓣膜位置

释放瓣膜

瓣膜释放后回撤输送系统及鞘管

瓣膜释放后主动脉根部造影

主动电极固定于室间隔

术前讨论：

该患者考虑为心脏联合瓣膜病导致心力衰竭，并且药物治疗效果差，有瓣膜手术的指征。患者88岁高龄，BMI 17.3 Kg/m2，营养状况差，合并肾功能不全，STS评分20.848%，外科手术风险极大，考虑患者心脏瓣膜疾病以主动脉瓣为主，二尖瓣及三尖瓣关闭不全为继发性改变，建议首先行TAVR治疗。该患者行TAVR治疗需要面临以下几个方面的问题：1、TAVR术中应用造影剂会导致患者肾功能恶化，由于患者心功能差，术前水化很有可能会加重心衰。2、患者股动脉、髂动脉扭曲，特别是主动脉极度迂曲，经股动脉入路可能出现器械通过困难，或者器械被血管夹持的情况。该患者双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉扭曲严重，左侧腋动脉是可选择入路，但是可能面临缝合效果欠佳无法压迫止血，外科切开止血的情况。3、患者为三叶瓣，无钙化，瓣叶对人工瓣膜的锚定力不足，给术中瓣膜定位、释放带来了很大挑战，另外有术后瓣膜移位的风险。4、该患者主动脉瓣病变以反流为主，选择人工瓣膜型号oversize要偏大，导致房室传导阻滞发生率高，需要延长留置临时起搏电极的时间，但是患者三尖瓣重度关闭不全，很有可能导致临时起搏电极脱位，导致灾难性的后果；另外，长时间留置临时起搏电极，导致患者行动不便，增加了卧床相关并发症的发生率。

心脏瓣膜病介入中心联合心外科、血管外科、麻醉科、体外循环、手术室、肾内科等兄弟科室，制定了详细的治疗计划：在密切关注心功能的情况下予患者水化治疗、术中尽可能的减少造影剂的用量，以降低肾功能损害。首先尝试以右侧股动脉为主入路，应用65cm的鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）进行。左侧腋动脉途径做为备选方案，同时准备外周球囊、覆膜支架等器械。结合患者主动脉根部及瓣叶解剖特点，选择vitaflow 可回收瓣膜系统进行TAVR治疗。针对可能出现的房室传导阻滞及临时起搏电极位置不牢靠的问题，考虑在必要的情况下应用半永久起搏器技术，以达到满意的起搏效果、有利于患者术后康复，同时可以监测患者心律，避免不必要的永久起搏器植入。

TAVR手术过程：

患者的麻醉方式采取气管插管全麻，穿刺右侧桡动脉，置入6F鞘管作为副入路，送入猪尾导管在释放体位下行主动脉根部造影。超声引导下穿刺右侧股动、静脉，股动脉预置两把Proglide缝合器，置入10F鞘管，股静脉置入6F鞘管。全程透视下，将6F JR4.0造影导管在超滑导丝引导下送至升主动脉，交换为Super stiff导丝，撤出造影导管。

沿Super stiff导丝将65 cm长22F鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）缓慢送至升主动脉（视频2）。将6FAL2.0造影导管送至升主动脉，导丝跨瓣成功后，将塑形好的Lunderquist导丝送至左心室内，送入VitaFlow 30mm瓣膜（视频3）。精准定位瓣膜位置（视频4），在180次/分起搏下释放瓣膜（视频5），将输送系统及鞘管同步缓慢回撤至降主动脉，回收并撤出输送系统（视频6）。主动脉根部造影显示瓣膜形态良好，轻度瓣周漏（视频7）。瓣膜释放后，心电监护提示三度房室传导阻滞，穿刺右侧锁骨下静脉，送入主动电极并固定于室间隔右室侧，体外固定并连接脉冲发生器，程控起搏频率为70次/分，起搏稳定（视频8）。应用ProGlide缝合右股动脉穿刺部位。术后患者即刻苏醒，安全返回普通病房。

TAVR手术片段：

65cm鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）送至升主动脉

送入VitaFlow 30mm瓣膜

精准定位瓣膜位置

释放瓣膜

瓣膜释放后回撤输送系统及鞘管

瓣膜释放后主动脉根部造影

主动电极固定于室间隔

四．术者心得

1、对于高龄、虚弱、合并多器官功能不全的患者，其临床情况复杂，往往牵一发而动全身，TAVR的围手术期管理至关重要。

2、对于复杂的TAVR病例，需要多学科团队密切协作、充分的术前评估、制定详细的手术策略、做好充分的术前准备。

3、该患者经下肢入路血管严重扭曲，65cm的GORE DRYSEAL FLEX鞘管为此类患者提供了解决之道。

4、为获得良好的输送效果，鞘管头端已经跨越过主动脉弓部至升主动脉，在此过程中需要特别谨慎操作，而且为了减少导丝对动脉壁的损伤，未选用Lunderquist导丝，而是选用相对较软的Super stiff导丝。

5、在回收输送系统前，应将输送系统及鞘管一起回撤至降主动脉相对平直段，在大血管弯曲部位进行回收操作，容易造成血管损伤和器械损坏。

1、对于高龄、虚弱、合并多器官功能不全的患者，其临床情况复杂，往往牵一发而动全身，TAVR的围手术期管理至关重要。

2、对于复杂的TAVR病例，需要多学科团队密切协作、充分的术前评估、制定详细的手术策略、做好充分的术前准备。

3、该患者经下肢入路血管严重扭曲，65cm的GORE DRYSEAL FLEX鞘管为此类患者提供了解决之道。

4、为获得良好的输送效果，鞘管头端已经跨越过主动脉弓部至升主动脉，在此过程中需要特别谨慎操作，而且为了减少导丝对动脉壁的损伤，未选用Lunderquist导丝，而是选用相对较软的Super stiff导丝。

5、在回收输送系统前，应将输送系统及鞘管一起回撤至降主动脉相对平直段，在大血管弯曲部位进行回收操作，容易造成血管损伤和器械损坏。

专家简介

宋光远

安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任

教授，博士生导师

专业擅长

主动脉瓣狭窄/返流、二尖瓣狭窄/返流，肺动脉瓣狭窄/返流，以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗

心房颤动左心耳封堵术

复杂冠心病的介入治疗

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会 秘书

中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组 秘书

中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会 委员

亚太结构性心脏病青年俱乐部 秘书长

亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会 副主任委员

世界中联专业委员会心血管介入协会 常委

中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组” 委员

长城心脏病学大会 日程委员会 委员

中国结构周 核心工作组 秘书长

美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入 介入导师

复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR） 认证术者

全球TAVR（启明、微创、沛嘉、爱德华等） 带教专家

全球LAAC（波士顿科学等） 带教专家

2015.2-2016.7 美国Cedars Sinai Medical Center博士后学习

累计完成瓣膜病介入治疗超过1000例

累计完成房颤左心耳封堵术超过200例，其中LAAO+PCI一站式治疗50余例

累计完成复杂冠脉介入治疗超过5000例

主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成CT和超声分析3000余例

带教省级医院横跨30余省市60余家

主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题

发表论文20余篇，共计他引超过110次，最高单篇SCI影响因子超过20

发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中; 21%的文章位于T1区（国际一流期刊），31.6%的文章于T2区（国际知名期刊）

主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》

主编《结构性心脏病集萃2020》

发表论文20余篇，共计他引超过110次，最高单篇SCI影响因子超过20

发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中; 21%的文章位于T1区（国际一流期刊），31.6%的文章于T2区（国际知名期刊）

主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》

主编《结构性心脏病集萃2020》

中心介绍：

首都医科大学附属北京安贞医院是治疗心肺血管疾病为重点的三级甲等综合性医院，心血管内、外科手术例数名列全国综合医院第一，在全国心血管领域处于领军地位，也是全国较早开展瓣膜病介入的医院之一。安贞医院心脏瓣膜病介入中心应时而生，荟聚了安贞医院院内以及全国范围内的结构性心脏病的菁英专家，着力于各类心脏瓣膜性疾病的介入治疗，打造心脏瓣膜病介入领域重点学科。

安贞医院心脏瓣膜病介入中心是年轻的科室，现拥有医生15名，护士12名，集合了安贞医院以及全国的一批成熟的结构性心脏病的术者和医生团队，核心小组成员来自影像科、超声科、麻醉科、导管室、康复团队等多个科室，最大程度上在开展手术的同时保证病人的安全性，让病人得到最佳的治疗效果，同时通过瓣膜病介入中心，可以更好做到质控以及病人的中远期管理。

Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信返回搜狐，查看更多